哈尔滨理工大学学生申诉申请书

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学生类别

□专科 □本科 □硕士研究生 □博士研究生

申诉事项：

申诉请求：

申诉理由：（可附页）

提交

申诉

材料

□本人申诉申请书

□本人身份证复印件

□学校对申诉人处分（处理）决定书

□其他须提供的材料（如相关证据、证明，申诉人的授权委托书、委托代理人身份证复印件等，列在附件中，在备注处注明）

备注：

申诉人是否就申诉事项提起行政复议或者行政诉讼，并已被受理：

本人对申诉申请书所写内容及提供的相关材料真实性负责，无任何编造和夸大情节。若有不实之处，愿意承担由此产生的一切后果。

申诉人签字：

  年 月 日

玆收到 申诉申请书二份。

哈尔滨理工大学学生申诉处理委员会办公室（代章）

  年 月 日